低钾血症病例
一位30岁的女士，夜间3时开始出现轻度乏力，当时不以为意，到清晨7时想起床时发现肢体无力，无法动弹，遂被亲属送至我院急诊就诊，急诊急查电解质示低钾：2.1 mmol/L↓↓↓，急诊予”补液、纠正电解质”处理后请内分泌科会诊，会诊时病人神志清楚，经补钾后上肢可略微上抬，下肢仍无法挪动，遂以“肢体无力 低钾血症”收入我院内分泌科。
医生询问病史后发现患者早在4年前就因低钾血症在外院诊断为“干燥综合征、肾血管酸中毒”，医生建议长期口服“枸橼酸钾”补充治疗，后患者自行停药数月，终于在入院的前一个晚上患者发生急性腮腺炎后，再次出现低钾症状……最终患者经补钾后病情好转，顺利出院。
钾对于人体来说为何如此重要？
钾在人体内有重要功能，其功能的实现来源于它细胞内外的不同分布，主要是依赖细胞膜上的Na+-K+-ATP酶。人体内98%以上的钾位于细胞内，细胞内钾是细胞外钾的35倍。这一电化学梯度的建立能保证肌肉和神经正常功能、便于细胞养分摄取和肠道、肾脏细胞内外溶质转运。
人体内有多少钾?
一个70kg的人钾储存量大约3500mmol（50mmol/kg，其余体重按此推算）,主要分布在骨骼肌。细胞外液（组织液、血浆、淋巴和脑脊液等）钾浓度约为4.0mmol/L。一个70kg的人细胞外液大约有14L其质量占体重的20%,约含钾50 -60mmol,约占人体钾总量的1.5%-2%。
低钾会有哪些症状？
肌无力、肌肉麻痹
心律失常和心电图异常
代谢性碱中毒
继发性肾性尿崩症
……
导致低血钾的因素有哪些？
1. 细胞膜上有一个结构被称为Na+-K+-ATP酶，对钾的细胞内外转运起着至关重要的作用，就像一个进出的阀门，而这个阀门的启动需要镁这个钥匙。低钾血症往往伴随低镁血症。如果镁缺乏，钾就更多的分布在细胞外液,也就掩盖了血清中钾缺乏的程度。此时低钾难以发现。镁缺乏同时导致肾脏钾的丢失，所以镁如果没有补充钾的缺乏就很难纠正。
2.胰岛素是餐后血钾的调节重要因素。血清钾升高刺激胰岛β细胞释放胰岛素，胰岛素则通过刺激Na+-K+-ATP酶，促进钾进入细胞（主要是肌肉），导致血钾浓度降低。血糖升高时刺激胰岛素分泌对钾的作用同理。
3.高度应激时人体分泌β肾上腺素，激活β受体，通过cAMP激活Na+-K+-ATP酶，促进钾进入细胞（主要肌肉和脂肪细胞），导致血钾浓度降低。
4. 醛固酮是调节钾分泌的重要激素。醛固酮可以增加肾脏超微结构对钠离子的重吸收,进而增加钾的分泌。醛固酮也可以通过某一结构（ROMK）直接促进钾的分泌。
5.细胞内酸碱度（pH）的改变也可以影响钾的分泌。细胞内酸中毒抑制钾离子分泌;当代谢性或呼吸性酸中毒时氢离子（阳离子）排泄增多，竞争性地导致同为阳离子的钾分泌减少。在碱中毒时,钾离子分泌增多，从而导致明显的钾丢失。
低钾血症诊断思路
反复发作的周期性瘫痪是转移性低钾血症的重要特点，一般根据病史,结合血清钾测定可作出诊断。但其他类型的低钾血症均缺乏特异的症状和体征。特异的心电图表现(如低T波、Q-T间期延长和U波)有助于诊断。病因鉴别时，要首先区分肾性(一般尿钾多>20mmol/L)或肾外性失钾；并对可能病因作相应的检查，必要时测定血浆肾素活性和醛固酮水平。一般情况下，血清钾水平可大致反映缺钾性低钾血症的缺钾程度(血清钾<3.5mmol/L表示钾丢失达总量的10%以上)。具体见下图：
低钾血症的治疗
正常人每天饮食摄入的钾达50-100mmol,这些钾可在数分钟内迅速转移至细胞內液。细胞内液为血钾浓度的缓冲提供了巨大的空间。而钾在体内外的达到真正的平衡需要肾脏数小时的工作。
低钾血症发生时，治疗通常考虑以下三个主要步骤：
（1）确定并治疗导致低钾血症的根本原因，积极治疗原发病。
（2）减少钾流失
肾脏和胃肠系统是钾流失最常见的部位。因此，管理策略可能包括避免使用泻药、预防/治疗呕吐和腹泻，尽可能降低噻嗪类或袢利尿剂的剂量，使用其他等效药物替代，或与保钾利尿剂联合应用。糖尿病患者，应治疗高血糖。
（3）补钾
临床补钾的需遵循的基本原则是“见尿补钾”、“口服优先”。
1.估算补钾量
临床很少人会通过计算来刻板地补钾，一般先粗略判断缺钾程度，然后边补边观察，必要时每天多次查血钾，一般3-5天补完。血钾下降1mmol/L,提示缺钾约为200mmol/L, 1g氯化钾=13.4mmol钾：
2.补钾种类及应用特点
1）饮食补钾
肉、青菜、水果、豆类含钾量高，100g约含钾0.2=0.4g，而米、面约含钾0.09-0.14g，蛋约含钾0.06-0.09g。
2）药物补钾
① 口服补钾：具有简单、安全、廉价、易行的优势，是临床最常见的补钾方式，口服补钾以氯化钾为首选。
氯化钾有利于伴随代谢性碱中毒患者，枸橼酸钾有利于酸中毒患者，磷酸钾治疗磷缺乏患者（Fraconi综合征），对于低钾血症伴有肝硬化、腹水或肝性脑病的患者优选可改善肝脏功能的谷氨酸钾或门冬氨酸钾镁，对于低钾血症合并有低镁血症或心脏疾病如心律失常，心力衰竭或心肌疾病的患者优选可改善心脏功能的门冬氨酸钾镁。
② 静脉补钾：用于无法肠道补钾和症状性低钾，如麻痹和心律失常，应严格控制补钾浓度和速度。
3.临床补钾实践
1）轻度低钾血症患者
轻度低钾血症（3.0-3.4mmol/L）患者可通过增加膳食钾摄入量（例如，用更多的蔬果）和/或口服氯化钾、枸橼酸钾和磷酸钾等钾补充剂来改善。
2）中重度低钾血症患者
对于中重度低钾血症（血清钾浓度＜2.5-3.0mmol/L）或症状性（心律失常、明显肌无力或横纹肌溶解）低钾血症患者，必须更快速地补钾。对于此类患者，可口服给予氯化钾，剂量为一次40mmol钾、一日3-4次;
无法肠道补钾和症状性低钾的患者，如麻痹和心律失常，可行静脉补钾。通常补钾溶液钾浓度为20-40mmol/L，补钾速度不超过10-20mmol/h，一般为每2-3小时给予20mmol钾。在一些特别严重的低钾血症（钾＜2.5mmol/L）并有症状病例，可以使用高浓度补钾（最大40mmol/100ml）。
密切监测血清钾浓度也必不可少。建议治疗初期应每2-4小时测量1次血清钾浓度，以确定治疗反应。如果患者可耐受，应维持该方案至血清钾浓度持续高于3.0-3.5mmol/L且低钾血症导致的症状或体征消失。
参考文献：【1】实用内科学第16版.
2022.王吉耀.葛均波.邹和建
【2】北京协和医院内科住院
医师手册.2021.李骥.夏鹏
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